※指針の見直し
医療安全は日々進歩していることから、本指針については必要に応じ検討および見直しを行うこととする。

Ⅺ．文書化

１．有害事象に関する臨床についての詳細事項は、医療ケアチームのなかで最も関与し熟知した者が記録し、その内容は次の項目を踏まえなければならない。

• ・日時や場所など有害事象の客観的な詳細記録
• ・有害事象発生直前の患者の容態
• ・医療介入と患者の反応

２．有害事象発生直後の対応について下記項目の実施日時、実施担当者、実施内容を記録する。本記録は、迅速さや対応内容の適正さを事後評価し、業務改善するための資料とする。

• ・有害事象の発生につながったとみられる対象の保全
• ・担当医療者の交代
• ・患者・家族とコミュニケーションする第一責任者の決定
• ・有害事象に関与したスタッフの周辺状況や要因情報の整理
• ・病院管理者への報告
• ・解剖に関する説明 (患者が死亡した場合)
• ・警察への届出 (異状死体の場合)
• ・医療安全調査委員会への届出

３．患者や家族との治療にかかわるコミュニケーション担当者は、正確な情報をできるだけ早く患者や家族に話すべきである。
この窓口担当者とは、有害事象に関わった医師あるいは治療担当医師である。

４．文書化には次の点を入れる必要がある。

• ・話し合いの日時、場所
• ・話し合いに出席した人の名前と関係
• ・有害事象に関する話し合いの内容
• ・患者の反応と患者が示した理解のレベル
• ・患者、家族あるいは法定代理人と共有してきた追加的な情報（該当した場合）
• ・援助の申し出とそれに対する返答
• ・患者や家族からの質問とその質問に対する返答
• ・次第に明らかになる情報について、患者や家族あるいは法定代理人と共有することを記した覚書
• ・患者や医療者、医療機関のスタッフが次にとるべき措置
• ・再面談の内容

５．文書化に際して、他の医療者を侮辱するような意見や利己的な記述は避けるべきである。