※指針の見直し
医療安全は日々進歩していることから、本指針については必要に応じ検討および見直しを行うこととする。

Ⅲ．有害事象が発生した直後の対応

１．患者を安定させ、傷害を和らげ、さらなる害を回避するために、すべての必要な行動をとる。

２．適切な対応をとることができない医療者、欠陥のある装置、危険な治療システム、不完全な規約など、患者の安全を脅かすものは緊急に排除する。

３．有害事象につながったと見られる薬、医療機（器）材、記録を速やかに保全する。

４．最初の医療者が適切な対応をとることができず、治療行為が停止する場合は、速やかに代わりの医療者を担当させ、その旨を患者や家族に伝える。

５．その後の患者や家族とのコミュニケーションを一貫性のあるものにするため、すべての医療スタッフに有害事象を十分に認識させる。

６．速やかに、患者と家族と有害事象についてコミュニケーションする第一責任者を決定する。

７．有害事象（医療事故）に関与したスタッフの周辺状況や要因情報は、患者にとって緊急の治療計画を立てる上でも重要となることから、できる限り速やかに収集し整理する。

８．病院管理者に、有害事象について報告する。

９．有害事象の死亡例で原因が不明な場合は，必ず剖検を勧める。 剖検を望まれない場合は、「死因が十分解明されない可能性が高いこと」を説明する。 もし、剖検ができない場合は、ＭＲＩやＣＴによるＡＩ（Ａｕｔｏｐｓｙ　Ｉｍａｇｉｎｇ）を推奨すべきである。

１０．異状死の場合、医師法第２１条により２４時間以内に警察に届け出る義務がある。 医療死亡事故における医療安全調査委員会等への届出およびモデル事業実施地域での届出については、それぞれの基準に従う。